CORSO TEORICO PRATICO DI ECOCARDIOGRAFIA FETALE

CORSO TEORICO – PRATICO
DI ECOCARDIOGRAFIA FETALE
Roma, 27-29 maggio 2009
Aula “M. Salviati”
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS

Prima di compilare la scheda di iscrizione, La invitiamo a leggere l’informativa sul trattamento dei dati personali secondo quanto stabilito dall’art. 13 del D.Lgs. n.196/03 che è allegata alla presente scheda. L’informativa ha lo scopo di spiegarLe le finalità per le quali verranno trattati i Suoi dati personali come anche le modalità utilizzate nel trattamento degli stessi. Le verranno indicati inoltre i soggetti terzi ai quali verranno o potranno essere comunicati i Suoi Dati personali comuni.
Le chiediamo di leggere attentamente l’informativa stessa prima di compilare il presente documento.

SCHEDA DI ISCRIZIONE
(Per favore scrivere in stampatello)

NOME ……………………………………………………………………………….………………………………….

COGNOME…………………………………………………………………………….……………………………….

DATA E LUOGO DI NASCITA …………………………………………………………………….……………………

QUALIFICA PROFESSIONALE …………………………………………………………………………………….

ISTITUTO ………………………………………………………………………………………………………………

DOMICILIO ……………………………………………………………………………………………………………

CITTA’ ……………………………………… CAP …………………………………………………………….

TEL…………….……..…………. FAX………..……………………. E-MAIL……………………………………..…

CODICE FISCALE ……………………………………….……………………………………………………………..

Ho letto l’informativa sul trattamento dei dati personali ed accetto espressamente che i dati vengano trattati per le finalità e con le modalità ivi indicate.

Firma del partecipante _________________________

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Firma del partecipante ________________________

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Il trattamento sarà effettuato con l’utilizzo di procedure manuali ed anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità.
Il conferimento dei dati è necessario per la gestione del rapporto e la loro mancata indicazione comporta l’impossibilità di adempiere esattamente gli obblighi di legge.
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